FAQ

Soumis par admin le 23/07/2013

Les informations contenues a minima dans votre dossier médical

Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :

1º Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :

  • La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ;
  • Les motifs d'hospitalisation ;
  • La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ;
  • Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;
  • Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ;
  • La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;
  • Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ;
  • Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 ;
  • Le dossier d'anesthésie ;
  • Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ;
  • Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;
  • La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R.1221-40 ;
  • Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
  • Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
  • Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
  • Les correspondances échangées entre professionnels de santé ; 

2º Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment : 

  • Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ;
  • La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;
  • Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
  • La fiche de liaison infirmière ; 

3º Les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

Sont seules communicables les informations énumérées aux 1º et 2º.

Quelles sont les regles d'accessibilite aux informations personnelles ?

(articles L. 1110-4, L. 1111-7, R. 1111-1 à R. 1111-16 et R. 1112-1 à R. 1112-9 du code de la santé publique, arrêté du 5 mars 2004 - modifié par arrêté du 3 janvier 2007 - portant homologation des recommandations des bonnes pratiques relatives à l'accès aux informations concernant la santé d'une personne, instruction interministérielle n° DHOS/E1/DAF/DPACI/2007/322 (et n° DAF/DPACI/RES/2007/014) du 14 août 2007 relative à la conservation du dossier médical)

Les professionnels de santé qui vous ont pris en charge, que ce soit en consultation externe, au service des urgences, dans le cadre d'une hospitalisation, ont recueilli et formalisé des informations concernant votre santé. Ces informations sont rassemblées dans votre « dossier médical ». Il vous est possible d'en demander communication, à l'exclusion toutefois des informations recueillies auprès de tiers n'intervenant dans votre prise en charge.

Quelles formalités dois-je remplir pour obtenir communication d'un dossier médical ?

Vous devez faire votre demande auprès de la direction de l'établissement

Celle-ci se chargera, avec le médecin responsable de votre prise en charge, de vous faire parvenir la copie de votre dossier médical. Nous vous conseillons de faire votre demande par écrit.

Nous vous proposons un formulaire que vous pouvez solliciter à l'accueil. Il vous aidera à faire une demande précise et complète qui nous permettra de mieux vous satisfaire.

Vous pouvez formuler votre demande sur papier libre. Dans ce cas, pensez :

  • à préciser si vous souhaitez tout ou partie du dossier. Vous pouvez demander l'intégralité du dossier ou simplement une partie (compte rendu d'hospitalisation, compte rendu opératoire…). Dans la mesure où la communication de la copie des éléments du dossier est payante (0,08 € par page), nous vous conseillons de limiter votre demande à la communication des seules pièces utiles.
  • à accompagner votre demande de documents justifiant votre identité et votre qualité. Si vous demandez un dossier dont les informations vous concernent, la photocopie recto-verso d'une pièce d'identité suffit. Si vous demandez un dossier pour un tiers (dont vous êtes le parent, le tuteur ou l'ayant droit), vous devez en outre, fournir les documents attestant votre qualité.
  • à préciser si vous souhaitez que le dossier vous soit envoyé ou soit adressé à un médecin. Le dossier peut vous être communiqué directement, mais vous pouvez également préférer qu'il soit communiqué à un médecin de votre choix. Vous devez nous en indiquer alors les coordonnées. Sachez qu'aucun élément d'information concernant la santé d'une personne ne peut être communiqué, sans son accord, à un médecin n'ayant pas participé à sa prise en charge. Si vous ne donnez pas de précisions, le dossier vous sera communiqué directement.
  • que vous pouvez demander à consulter le dossier médical sur place. Cette consultation est gratuite. Sachez que dans ce cas, l'établissement met à votre disposition un médecin qui peut vous accompagner dans la lecture du dossier. Vous pouvez refuser cet accompagnement. La consultation sur place est souhaitable dans l'hypothèse où le dossier est particulièrement volumineux : elle permet d'opérer un tri et de choisir, parmi les éléments, seulement ceux dont la communication est utile.

Puis-je obtenir communication d'un dossier médical dont les informations ne me concernent pas directement ?

Vous pouvez obtenir le dossier d'une personne dont vous êtes le représentant légal

Si vous êtes titulaire de l'autorité parentale d'un enfant mineur ou tuteur d'un majeur sous tutelle, vous pouvez demander communication des informations de santé de votre enfant ou de la personne majeure que vous protégez.

Vous pouvez obtenir des éléments du dossier d'une personne décédée dont vous êtes l'ayant droit

Vous êtes ayant droit d'une personne défunte si vous êtes son successeur légal.
Dans ce cas, si le défunt ne s'y est pas opposé de son vivant, vous pouvez accéder à des informations médicales le concernant. Pour cela, vous devez motiver votre demande et indiquer si vous la faites :

  • soit pour connaitre les causes du décès ;
  • soit pour défendre la mémoire du défunt ;
  • soit pour faire valoir vos droits. Nous ne pourrons alors vous communiquer que les éléments répondant au motif invoqué.

Dans tous les cas, vous devez justifier de votre qualité

Il vous faut préciser à quel titre vous formulez la demande. Pour cela, vous devez produire, en plus de la copie d'une pièce d'identité, celle des pièces justificatives suivantes :

  • si vous êtes le patient : votre carte d'identité
  • si vous êtes représentant légal d'un mineur : votre livret de famille et, en cas de divorce, le document attestant que vous êtes détenteur de l'autorité parentale
  • si vous êtes tuteur d'un incapable majeur : le jugement de tutelle
  • si vous êtes un ayant droit : un certificat d'hérédité (que la mairie ou le notaire peuvent établir) ou le livret de famille (si votre lien de parenté avec le défunt suffit à établir votre qualité d'ayant droit)

Peut-on m'imposer la présence d'une tierce personne ou d'un médecin ?

La présence d'un médecin :
En cas de consultation du dossier sur place, comme indiqué plus haut, l'accompagnement gratuit d'un médecin vous sera proposé. Vous pouvez le refuser.

Si les informations que vous demandez ont été constituées depuis moins de cinq ans, nous vous les communiquerons dans les huit jours suivant votre demande.
Si les informations que vous demandez ont été constituées depuis plus de cinq ans, nous vous les communiquerons dans les deux mois de votre demande.
Dans tous les cas, il vous faudra attendre 48 heures après votre demande. C'est un délai de réflexion imposé par la loi qui nous interdit de vous transmettre les informations immédiatement après votre demande. Sachez donc que si vous vous déplacez pour demander et obtenir communication de votre dossier, vous ne pourrez l'obtenir immédiatement.

La présence d'une tierce personne :
Afin de préserver l'intégrité du dossier si vous choisissez la consultation sur place, une personne des services administratif sera présente. Elle vous guidera dans la consultation et pourra réaliser, à votre demande, les copies que vous souhaitez.

Par ailleurs, vous pouvez être accompagné d'une personne de votre choix.

Pendant combien de temps le dossier sera-t-il conservé dans l'établissement ?

Votre dossier est conservé pendant un délai de 20 ans. Ce délai court à partir de la date de votre dernier séjour ou de votre dernière consultation externe. Il concerne l'ensemble des informations, tant que votre dernier passage ne remonte pas à plus de vingt ans. Si le dossier comporte des informations recueillies alors que vous étiez mineur et que, lorsque le délai de vingt ans est achevé, vous avez moins de vingt-huit ans, le dossier sera conservé jusqu'à votre vingt-huitième anniversaire.

Si le dossier comporte des informations concernant une personne décédée moins de dix ans après son dernier passage dans l'établissement, le dossier ne sera conservé que pendant une durée de dix ans à compter de la date du décès. La mention des actes transfusionnels et, le cas échéant, la copie de la fiche d'incident transfusionnel sont conservés pendant trente ans.

Dans quels délais mon dossier médical peut-il m'être communiqué ?

Les directives anticipées

(articles L. 1111-4, L. 1111-11 à L. 1111-13 et R. 1111-17 à R. 1111-20, R. 1112-2, R. 4127-37 du code de la santé publique

Toute personne majeure peut, si elle le souhaite, faire une déclaration écrite, appelée « directives anticipées », afin de préciser ses souhaits quant à sa fin de vie, prévoyant ainsi l’hypothèse où elle ne serait pas, à ce moment-là, en capacité d’exprimer sa volonté.

À quoi servent les directives anticipées ?

Dans le cas où, en fin de vie, vous ne seriez pas en mesure d’exprimer votre volonté, vos directives anticipées permettront au médecin de connaître vos souhaits concernant la possibilité de limiter ou d’arrêter les traitements alors en cours. Le médecin n’est pas tenu de s’y conformer si d’autres éléments venaient modifier son appréciation (cf. infra « Que puis-je faire pour m’assurer que mes directives anticipées seront prises en compte au moment voulu ? »).
On considère qu’une personne est « en fin de vie » lorsqu’elle est atteinte d’une affection grave et incurable, en phase avancée ou terminale.

Quelles sont les conditions pour que mes directives anticipées soient prises en compte au montant voulu ?

Condition d’âge :
Vous ne pouvez rédiger des directives anticipées que si vous êtes majeur.

Conditions de forme :
Le document doit être écrit et authentifiable. Vous devez écrire vous-même vos directives. Elles doivent être datées et signées et vous devez préciser vos noms, prénoms, date et lieu de naissance.

Si vous ne pouvez pas écrire et signer vous-même vos directives, vous pouvez faire appel à deux témoins - dont votre personne de confiance, si vous en avez désigné une - qui attesteront que le document exprime bien votre volonté libre et éclairée. Ces témoins doivent indiquer leur nom et qualité et leur attestation est jointe aux directives.

Conditions de fond :

  • L’auteur du document doit être en état d’exprimer sa volonté libre et éclairée au moment de sa rédaction.Si vous le souhaitez, vous pouvez demander au médecin à qui vous confiez vos directives pour les insérer dans votre dossier, d’y joindre une annexe attestant que vous êtes en état d’exprimer votre volonté et qu’il vous a donné les informations appropriées.
  • Le document doit être rédigé depuis moins de trois ans. Pour être prises en compte par le médecin, il faut que vos directives aient été rédigées depuis moins de trois ans avant la date à partir de laquelle vous ne serez plus en état d’exprimer votre volonté. Vous devez donc les renouveler tous les trois ans. Pour cela, il vous suffit de préciser sur le document portant vos directives que vous décidez de les confirmer et de signer cette confirmation. Si vous décidez de les modifier, une nouvelle période de validité de trois ans commence à courir. Afin de vous assurer que les directives et leurs modifications éventuelles seront bien prises en compte, vous êtes invité à prendre toutes les mesures pratiques qui s’imposent : mention des coordonnées de la personne détentrice de ces informations, tri des informations à conserver.   

Puis-je changer d’avis après avoir rédigé des directives anticipées ?

Les directives sont révocables à tout moment : vous pouvez donc modifier, quand vous le souhaitez, totalement ou partiellement le contenu de vos directives. Si vous n’êtes pas en mesure d’écrire, le renouvellement ou la modification de vos directives s’effectuent selon la même procédure que celle décrite précédemment (cf. supra « Conditions de forme »).

Vous pouvez également annuler vos directives et pour cela, il n’est pas obligatoire de le faire par écrit. Mais cela peut-être préférable, surtout si cette décision intervient pendant la période de validité des trois ans.

Quel est le poids de mes directives anticipées dans la décision médicale ?

Si vous avez rédigé des directives, le médecin doit en tenir compte. Dans la mesure où elles témoignent de votre volonté alors que vous étiez encore apte à l’exprimer et en état de le faire, elles constituent un document essentiel pour la prise de décision médicale. Leur contenu prévaut sur tout autre avis non médical, y compris sur celui de votre personne de confiance. Toutefois, les directives anticipées n’ont pas de valeur contraignante pour le médecin. Celui-ci reste libre d’apprécier les conditions dans lesquelles il convient d’appliquer les orientations que vous aurez exprimées, compte tenu de la situation concrète et de l’éventuelle évolution des connaissances médicales.

Que puis-je faire pour m’assurer que mes directives anticipées seront prises en compte au moment voulu ?

Puisqu’au moment où vos directives seront utiles, vous ne serez plus en état d’exprimer votre volonté, il est important que vous preniez, tant que vous le pouvez, toutes les mesures pour que le médecin qui devra décider d’une limitation ou d’un arrêt de traitement puisse les consulter facilement. Si vos directives ne sont pas insérées ou mentionnées dans le dossier qu’il détient, le médecin cherchera à savoir si vous avez rédigé des directives et auprès de qui vous les avez confiées : il s’adressera alors à votre personne de confiance, votre famille, vos proches, votre médecin traitant ou le médecin qui vous a adressé.

Pour faciliter ces démarches, plusieurs possibilités s’offrent à vous :

  • le mieux, en cas d’hospitalisation, est de confier vos directives anticipées au médecin qui vous prend en charge. Vous pouvez aussi les confier au médecin de ville de votre choix. Dans tous les cas, vos directives seront conservées dans le dossier comportant les informations médicales vous concernant ;
  • vous pouvez enfin conserver vous-même vos directives ou les confier à toute personne de votre choix (en particulier votre personne de confiance, si vous en avez une). Dans ce cas, il est souhaitable que vous communiquiez au médecin qui vous prend en charge les coordonnées de la personne qui détient vos directives afin qu’il les mentionne dans votre dossier.

 Les informations contenues a minima dans votre dossier médical

1º Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :

  • La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission ;
  • Les motifs d’hospitalisation ;
  • La recherche d’antécédents et de facteurs de risques ;
  • Les conclusions de l’évaluation clinique initiale ;
  • Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée ;
  • La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;
  • Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d’imagerie ;
  • Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l’article L. 1111-4 ;
  • Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l’article L. 1111-4 ;
  • Le compte rendu opératoire ou d’accouchement ;
  • Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;
  • La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l’article R. 1221-40 ;
  • Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
  • Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
  • Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
  • Les correspondances échangées entre professionnels de santé ;
  • Les directives anticipées mentionnées à l’article L. 1111-11 ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice.

 2º Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent
notamment :

  • Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie ;
  • La prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie ;
  • Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
  • La fiche de liaison infirmière ;

3º Les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant
pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.
Sont seules communicables les informations énumérées aux 1º et 2º.

Contenu modifié le 31/03/2017